[row][column size="2/3"]Klassificering av CTG-mönstret är en del av riskbedömningen vid en förlossning, och det är viktigt att kontinuerligt följa och dokumentera all relevant information för att kunna förstå och bedöma vad som händer under förlossningen.
Förutom CTG-klassificering är anamnes, förlossningsförlopp, värkintensitet och värkmönster, utveckling av CTG-mönster, signalkvalitet, tidsfaktorn, kliniska riktlinjer och PM av betydelse för att en riktig bedömning av fostrets situation ska kunna göras.
Frågan om när och i vilken omfattning man ska övervaka under en förlossning är inte helt besvarad, men vissa generella rekommendationer kan ges.
Under öppningsskede
- Intermittent CTG-övervakning om inga riskfaktorer föreligger (och CTG vid intagningen bedömts normalt). Intermittent innebär en CTG-registrering varannan timme i kombination med auskultation var 15:e – 30:e minut
- Vid avvikelser i CTG-mönstret eller i det kliniska förloppet kopplas kontinuerlig CTG-registrering, (eventuellt i kombination med ST-analys och/eller skalpblodprov)
- Kontinuerlig CTG-övervakning från start vid högriskförlossning.
Under utdrivningsskede
- Kontinuerlig CTG-övervakning rekommenderas ofta då detta är den period då risken för hypoxi är som störst.
Exempel på riskfaktorer för asfyxi
- Abnormt värkarbete
- Tillväxthämning
- Prematuritet
- Feber
- Fetal malposition
- Patologisk fostervattensmängd
- Duplex (tvillinggraviditet)
- Tjockt mekoniumfärgat fostervatten
- Högriskgraviditet (preeklampsi, diabetes, immunisering, hepatos, infektion med flera)
- Tidigare sectio[/column]
[column size="1/3"]
Övervakningsstrategi[/column][/row]
[row][column size="2/3"]
Fostrets försvarsmekanismer
Fostrets möjlighet att reagera på hypoxi under förlossningen beror på vilka försvarsmekanismer fostret har tillgång till när förlossningen börjar.
Om mamman haft en komplicerad graviditet med till exempel placentainsufficiens, preeklampsi, eller infektion föreligger risk för att fostret antingen inte haft möjlighet att utveckla, eller redan har förbrukat, alla eller delar av försvarsmekanismerna. I sådana fall har fostret redan från förlossningens början ett sämre utgångsläge än ett foster med välutvecklade och intakta försvar.
Fostrets försvarsmekanismer vid syrebrist:
- Effektivare syreupptag från blodet
- Minskad aktivitet (fosterrörelser och fosterandning)
- Insöndring av stresshormoner och ökning av hjärtats arbetskapacitet
- Omfördelning av blodflöde från perifer vävnad till centrala organ
- Övergång från aerob till anaerob metabolism[/column]
[column size="1/3"][spacer]
[/column][/row]
[divider]
[column size="2/3"]CTG har hög sensitivitet, vilket innebär att ett normalt CTG starkt talar för ett normalt syresatt foster. Omvänt innebär ett uttalat patologiskt CTG med upphävd variabilitet; tidigare benämnt preterminalt mönster en hög risk för svår hypoxi. Däremellan finns många CTG-mönster med avvikelser som inte är lika entydiga men som ger misstanke om patologi.
Trots avvikande CTG är fostret ofta väl syresatt, och metoden har därför en låg specificitet. Vi kan tyvärr inte avgöra hur mycket av fostrets försvarsmekanismer som finns tillgängliga enbart genom att bedöma CTG-mönstret.[/column]
Normalt CTG (intern registrering)
[column size="2/3"]
Flera faktorer påverkar hur ett foster reagerar på hypoxi. Ett foster med en normal, problemfri graviditet har optimal svarsförmåga när förlossningen startar, och vi ser i regel ett normalt CTG-mönster. Förändringar i CTG-mönstret på grund av hypoxi kan uppträda under förlossningens gång. Typen av förändringar beror då på hur allvarlig hypoxin är, hur snabbt den uppkommer och hur länge den varar.
En vanlig orsak till CTG-förändringar är navelsträngskompression i samband med kontraktioner. Man ser då oftast variabla okomplicerade decelerationer, vilka efter hand kan bli komplicerade och leda till nedsatt syretillförsel. Om hypoxi kvarstår och/eller fördjupas, ses som regel takykardi mellan decelerationerna när fostret försöker kompensera genom att öka sin hjärtfrekvens.[/column]
Variabla okomplicerade, sedan variabla komplicerade decelerationer och takykardi
[column size="2/3"]Ett foster som utsatts för hypoxi redan under graviditeten försöker reducera sin ämnesomsättning så långt som möjligt. Fosterrörelser avtar och fosterhjärtat arbetar på sparlåga vilket ger ett CTG-mönster med nedsatt eller upphävd variabilitet, ofta tillsammans med uniforma sena decelerationer (ibland med en amplitud om endast 10 – 15 slag/min).
Här ett CTG-klipp från ett tillväxthämmat foster. Notera nedsatt variabilitet och uniforma sena decelerationer.[/column]
CTG hos ett tillväxthämmat foster nedsatt variabilitet och uniforma sena decelerationer
[column size="2/3"]Ett svårt tillväxthämmat foster som utsatts för kronisk stress under lång tid under graviditeten visar tecken på uttömda reserver. För ett sådant foster kan redan de första förlossningsvärkarna innebära en för hög belastning och CTG-mönstret kan snabbt förvärras, från redan patologiskt med nedsatt variabilitet och uniforma sena decelerationer, till att variabiliteten helt upphävs.[/column]
Nedsatt variabilitet, uniforma sena decelerationer och slutligen upphävd variabilitet